(Une fiche par personne)

Nom et prénom​/___ /___ /____ /____ /___ /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Adresse​/___ /___ /____ /____ /___ /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/_____/

Code postal​/_____/_____/_____/_____/____/

Ville​/___ /___ /____ /____ /___ /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Portable​/_____/_____/____/____/____/

Date de naissance​/_____/____/_________/

Adresse mail (en MAJUSCULES  -  SVP)

​

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A T T E S T A T I O N   SUR   L’HONNEUR

Je soussigné(e), déclare :

Date     ​​     Signature

Je m’inscris au(x) atelier(s) suivant(s) :

●   Danse de salon niveau débutant​●   Rock’n roll niveau débutant/intermédiaire 1

●   Danse de salon niveau intermédiaire 1​●   Rock’n roll niveau intermédiaire 2

●   Danse de salon perfectionnement​●   Danses en ligne niveau débutant

​●   Danses en ligne niveau intermédiaire 1

​

REGLEMENT à remettre au Trésorier (Jean-Claude)

Les chèques doivent être libellés à l’ordre de      TENDANSEROCK

ADHESION INDIVIDUELLE

Nom et prénom de l’adhérent(e) ​

Réductions diverses :

●   Tarif étudiant : - 10 %

●   Chèque de parrainage​Ä   montant :

●   Avoir​Ä   montant :

Date du règlement : _______________________________________

​●  Espèces​●  2 chèques

​●  1 chèque​●  3 chèques

Les chèques seront mis en banque en octobre, janvier et avril

REGLEMENT à remettre au Trésorier (Jean-Claude)

Les chèques doivent être libellés à l’ordre de      TENDANSEROCK

ADHESION EN COUPLE

Nom et prénom de l’adhérent ​

Nom et prénom de l’adhérent(e) ​

Réductions diverses :

●   Tarif étudiant : - 10 %

●   Chèque de parrainage​Ä   montant :

●   Avoir​Ä   montant :

Nota : 40 euros c’est le montant de l’adhésion à l’association

Date du règlement : _______________________________________

​●  Espèces​●  2 chèques

​●  1 chèque​●  3 chèques

Les chèques seront mis en banque en octobre, janvier et avril

Contact​evelyne.tendanserock@gmail.com

Site internet​http://tendanserock.jimdo.com

Salle des sports des Linières

Rue du Sergenteret, square André Malraux

60750 CHOISY-AU-BAC

Reprise des cours